Доц. Лъчезар Лозанов пред ФАКТИ: Диагнозата остеопороза не означава, че счупването е неизбежно

Остеопорозата може да се развива с години, без човек да усеща симптоми, а първата проява на заболяването често е фрактура. Кои са ранните предупредителни признаци, кога трябва да изследваме костната си плътност и защо не бива да прекъсваме самоволно лечението? За рисковите фактори, съвременната терапия и начините за предотвратяване на счупванията… Пред ФАКТИ говори доц. Лъчезар Лозанов, ръководител на отделението по ендокринология и началник на Клиника по вътрешни болести в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда.

– Доц. Лозанов, остеопорозата често се нарича „тихата болест“, защото може да се развива без симптоми. Как човек може да разбере, че костите му отслабват, преди да се стигне до счупване? Кои са първите сигнали и кога трябва да потърсим ендокринолог?
– Остеопорозата е коварна, защото може да прогресира с години, без човек да усеща нещо необичайно. Често първата проява е фрактура, настъпила при падане от собствен ръст или дори при сравнително малко натоварване. Има предупредителни признаци, които не бива да пренебрегваме – постепенно намаляване на ръста, прегърбване или новопоявила се болка в гърба, която понякога може да е свързана с прешленна фрактура. Липсата на такива оплаквания обаче не изключва заболяването. Консултацията с ендокринолог е особено важна при хора с предходни фрактури след минимална травма, ранна менопауза, ниско телесно тегло, фамилна обремененост или продължително лечение с кортикостероиди. Значение имат и някои хормонални и хронични заболявания.
Не трябва да чакаме костта да се счупи, за да проверим дали е здрава. При наличие на рискови фактори ранната оценка може да предотврати сериозни последствия.

– Кога един човек трябва да изследва костната си плътност и на каква възраст?
– При жените на 65 и повече години и при мъжете на 70 и повече години обикновено се препоръчва оценка за остеопороза, включително изследване на костната плътност, когато е клинично подходящо. При по-млади хора изследването може да се наложи и по-рано, ако има рискови фактори. Такива са преждевременната менопауза, фрактура след минимална травма, ниско телесно тегло, продължителен прием на кортикостероиди и заболявания като хиперпаратиреоидизъм или хипертиреоидизъм. При определени пациенти с хронични заболявания е необходимо да се направи и оценка на вторичните причини за костна загуба.

Решението не трябва да се основава единствено на възрастта. При хора с висок риск изследването може да бъде необходимо значително по-рано.

Остеопорозата не е заболяване, за което трябва да мислим едва след пенсионирането. Важно е да разпознаем навреме пациентите, при които костната загуба може да започне по-рано.

– Какво показва изследването с остеодензитометрия и как се тълкуват резултатите?
– Остеодензитометрията, най-често чрез метода DXA, измерва костната минерална плътност. Обикновено се изследват поясният отдел на гръбначния стълб и тазобедрената област. Изследването е бързо, безболезнено и с ниско лъчево натоварване. При жени след менопауза и мъже на 50 и повече години резултатът се оценява основно чрез показателя T-score. Стойност над −1,0 се приема за нормална костна плътност, между −1,0 и −2,5 – за ниска костна плътност, а стойност −2,5 или по-ниска отговаря на дензитометричния критерий за остеопороза. Важно е обаче резултатът да се тълкува от лекар в контекста на цялостното състояние на пациента. От значение са възрастта, предходните фрактури, придружаващите заболявания и останалите рискови фактори. Остеодензитометрията ни помага да оценим костната плътност, но целта ни е да предотвратим фрактурите. Затова оценката на риска не се изчерпва с едно число от изследването.

– Остеопорозата продължава да се възприема като заболяване предимно на жените след менопауза. Кои други групи остават в риск?
– Остеопорозата е по-честа при жените след менопаузата, но не е само женско заболяване. Мъжете също развиват остеопороза, а последствията от фрактурите при тях могат да бъдат също толкова сериозни. В рисковите групи попадат хората с ниски нива на полови хормони, хронични бъбречни и чернодробни заболявания, нарушения на щитовидната и паращитовидните жлези, както и пациентите, които продължително приемат кортикостероиди. Не бива да забравяме и по-младите хора с хранителни разстройства, много ниско телесно тегло, нарушения в усвояването на хранителните вещества или определени хронични заболявания. Като ендокринолози обръщаме специално внимание на хормоналните нарушения, защото те могат да повлияят неблагоприятно върху костите дълго преди да се появят видими последствия. Важно е да променим представата, че остеопорозата засяга само възрастните жени. Рискът трябва да се оценява индивидуално при всеки пациент.

– Колко често се среща при мъжете и при по-млади хора и кога трябва да се търсят вторични причини за загубата на костна маса?
– Остеопорозата при мъжете е значим и често подценяван проблем. С възрастта рискът нараства, особено при наличие на хормонални нарушения, хронични заболявания или продължителен прием на определени лекарства. При младите хора установяването на значително намалена костна плътност или фрактура след минимална травма изисква особено внимателна оценка. Трябва да разберем дали става въпрос за първично нарушение на костното здраве, или има друга причина.
Сред възможните причини са хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, синдром на Кушинг, хипогонадизъм, хронично бъбречно заболяване, целиакия и други състояния, които нарушават усвояването на хранителни вещества. Значение имат също някои лекарства, недохранването и дефицитът на витамин D.
Според конкретния случай назначаваме лабораторни изследвания и допълнителни диагностични процедури. Целта е не само да установим намалената костна плътност, но и да открием евентуалната причина, защото нейното лечение може съществено да подобри прогнозата.

– Ако човек вече е получил фрактура след леко падане или привидно незначителна травма, трябва ли задължително да бъде изследван за остеопороза?
– Да, подобна фрактура трябва да бъде повод за оценка на костното здраве, особено при хора над 50-годишна възраст. Счупване при падане от собствен ръст може да бъде първият сигнал, че костите са загубили част от своята здравина. Това не означава, че всяка фрактура автоматично доказва остеопороза. Необходимо е да се отчетат мястото на счупването, обстоятелствата, възрастта и останалите медицински данни. Но не бива да се ограничаваме само до лечението на самата фрактура. Следва да оценим риска от ново счупване, да преценим необходимостта от остеодензитометрия и да потърсим вторични причини. При пациенти с висок риск може да се наложи започване на медикаментозно лечение, без да се чака настъпването на следваща фрактура.
Една фрактура може да бъде предупреждение за следваща. Затова след счупване при минимална травма трябва да мислим и за профилактика на бъдещите фрактури.

– Защо счупването на прешлен, китка или бедрена кост може да бъде първата проява на заболяването и какво трябва да последва след това?
– Костната загуба обикновено протича без болка. Затова при много пациенти първото проявление на остеопорозата е именно фрактурата. Счупванията на китката често настъпват при падане върху изпъната ръка. Прешленните фрактури понякога се развиват при обичайни ежедневни движения и могат да останат неразпознати. Те могат да причинят болки в гърба, намаляване на ръста и постепенно прегърбване. Фрактурите на бедрената кост са особено сериозни, тъй като могат да доведат до продължително обездвижване, усложнения и загуба на самостоятелност. След лечението на счупването трябва да се изготви план за профилактика на следващи фрактури. Това включва оценка на костната плътност и общия риск, изследване за вторични причини, подходяща терапия и мерки за предотвратяване на паданията.
Тук е важна координацията между ортопеди, ендокринолози и общопрактикуващи лекари. Пациентът трябва да получи не само лечение на фрактурата, но и дългосрочна грижа за костното си здраве.

– Много пациенти се страхуват от продължителното лечение и прекъсват приема на предписаните лекарства. Какви са последствията и колко важно е спазването на терапията?
– Остеопорозата е хронично заболяване и лечението трябва да бъде планирано в дългосрочен план. Целта не е просто да повишим костната плътност, а да намалим вероятността от фрактури и техните последствия.
Прекъсването на терапията без консултация с лекар може да доведе до загуба на постигнатия ефект и да остави пациента изложен на висок риск. Особено внимание изисква лечението с денозумаб. Забавянето или спирането му без подходящо последващо лечение може да предизвика бърза загуба на костна маса и повишен риск от прешленни фрактури.
При някои бисфосфонати е възможно след определен период да се обсъди терапевтична пауза, но това зависи от индивидуалния риск и не трябва да се предприема самоволно. Разбираме притесненията на пациентите относно продължителността на лечението и възможните нежелани реакции. Затова е важно лекарят да обясни очакваните ползи, рисковете и възможните алтернативи. Най-важният съвет е да не прекъсваме лечението сами. Ако има притеснения или нежелани реакции, трябва да обсъдим с лекуващия лекар как да продължим безопасно.

– Може ли остеопорозата да бъде предотвратена още в млада възраст? Каква е ролята на храненето, калция, витамин D, силовите упражнения и движението и кога приемът на хранителни добавки е необходим?
– Профилактиката започва още в детството и юношеството, когато се изгражда голяма част от костния резерв, който ще ни служи през целия живот. Затова здравословното хранене и физическата активност са важни много преди възрастта, в която рискът от остеопороза се увеличава.

Калцият е основен градивен елемент на костите, а витамин D подпомага усвояването му и нормалната минерализация.

Важно е храненето да осигурява достатъчно калций и белтъчини. Подходящи източници на калций са млечните продукти, някои обогатени храни и определени растителни продукти. Хранителните добавки не са необходими на всеки. Те имат място, когато приемът чрез храната е недостатъчен или има конкретни медицински показания. Витамин D също трябва да се приема според индивидуалните потребности, като се избягват ненужно високите дози. Не по-малко важни са упражненията с натоварване на собственото тегло, силовите тренировки и движенията за подобряване на равновесието. Те подпомагат костите и мускулите и намаляват риска от падания. Разбира се, натоварването трябва да бъде съобразено с възрастта, здравословното състояние и наличието на вече установена остеопороза. Отказът от тютюнопушене, избягването на прекомерната употреба на алкохол и поддържането на здравословно телесно тегло също са важни. Здравите кости се изграждат с години. Профилактиката е много по-ефективна, когато започне рано, а не когато вече е настъпила фрактура.

– Как можем да намалим риска от падане и счупване при възрастните хора?
– За да предотвратим фрактурите, трябва да работим в две посоки – да поддържаме здравината на костите и да намаляваме вероятността от падане. Важно е да се оценят зрението, равновесието, походката и лекарствата, които могат да предизвикват замайване или спадане на кръвното налягане. При необходимост се правят допълнителни изследвания и се коригира лечението. В дома трябва да се отстранят хлъзгавите килими и препятствията, да има добро осветление и стабилни опори в банята и по стълбите. Подходящите обувки и използването на бастун или проходилка при нужда също могат да помогнат.

Силовите упражнения и тренировките за баланс, съобразени с възможностите на човека, подобряват стабилността и увереността при движение.

Не трябва обаче да забравяме лечението на самата остеопороза. Дори когато не можем напълно да предотвратим падането, можем да намалим вероятността то да завърши с тежка фрактура.

– Какво бихте казали на хората, които вече имат диагностицирана остеопороза и смятат, че счупването е неизбежно с напредването на възрастта? Какви резултати могат да се постигнат със съвременното лечение и как се проследява дали терапията действително намалява риска от бъдещи фрактури?
– Бих казал на тези хора, че диагнозата остеопороза не означава, че счупването е неизбежно. Днес разполагаме с ефективни лекарства, които могат значително да намалят риска от бъдещи фрактури. Съвременното лечение включва медикаменти, които потискат прекомерното разграждане на костта, както и терапии, които стимулират образуването на нова костна тъкан. При пациенти с много висок риск може да се предпочете анаболна терапия, последвана от антирезорбтивно лечение. Изборът зависи от тежестта на заболяването, предходните фрактури, придружаващите състояния и индивидуалните противопоказания. Ефектът се проследява чрез оценка на новите фрактури и рисковите фактори, придържането към лечението и при подходящи интервали – повторна остеодензитометрия. В определени случаи изследваме и маркери на костния обмен, които могат да дадат допълнителна информация за отговора към терапията. Важно е да знаем, че успешното лечение не се измерва единствено с промяната в резултата от дензитометрията. Целта е да намалим риска от фрактури, да запазим подвижността и да предотвратим загубата на самостоятелност. Остеопорозата е заболяване, което можем да лекуваме. Не можем да обещаем нулев риск от фрактури, но можем значително да го намалим с навременна диагноза, подходяща терапия и редовно проследяване.